财政部、农业部关于认真贯彻实施《农民专业合作社财务会计制度（试行）》的通知

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因拒绝术前签字导致孕妇死亡事件的思考

韩怀忠


11月21日，一件发生在北京朝阳医院京西院区的孕妇及胎儿死亡事件举国震惊。
当日下午4点左右，一名22岁的孕妇因呼吸道感染生命垂危被其丈夫送进北京朝阳医院京西院区，医院决定将身无分文的孕妇免费收入医院治疗，为挽救孕妇及胎儿生命，医生欲为孕妇行剖宫产，但其34岁的丈夫拒绝在手术同意书上签字，在此期间，医院上至院长、下至医护人员一直守在病人旁，并且破例在病房临时设立了手术室。为了动员患者的丈夫签字，医院不惜向公安机关救助，加上在场的其他患者和记者苦心相劝，但这位患者的丈夫仍不为所动，并承诺为不签字的后果负责。医院向上级卫生行政部门请示后，得到的答复是“患者或家属不签字，不能手术”。在医院进行了所有的努力后，最终只得选择眼睁睁地看着两条生命渐渐远去。
在我国，重大医疗事项签字同意制度由来已久。曾经有医生出于职业的本能，在患者方面没有同意的情况下，为患者采取了某些更积极的治疗措施，尽管疗效不错，但换来的却是患者日后的投诉，结果医院和医生陷入了医患纠纷之中，正是有了这样的前车之鉴，才使得今天的医疗机构，在执行知情同意方面，不敢打丝毫的折扣。
本来只要及时剖宫产就有可能保证母子平安的普通的临床急诊演变成一场社会悲剧，令人痛心。我们回过头来再度审视这一事件，不难发现，一个个可能挽救孕妇生命的机会被一一错过。就好像每个人都端着一盆水，但大家惟一可做的只是等着生命之花悄无声息地枯萎。
事件发生后，医护人员痛心，民众震惊，舆论一片哗然。这一事件涉及深层次的社会、法律、伦理、医患关系问题，人们在谴责患者无良的丈夫行为的同时，也引发了“谁该为两条生命负责”的争论。
毫无疑问，按照现行的医疗卫生法律规范，医院和医生已尽了最大的努力，他们没有过错。正如卫生部新闻发言人所表示的那样，手术不同于一般检查，医疗机构在手术之前征得患方同意并签字是必须严格执行的。患者有自行选择治疗方式的权利，同时，签字手术也是防止医院滥用治疗权利的有效方法，这种做法符合尊重患者的知情权和选择权。与此同时，手术之前必须征得患者或其家属同意并签字，并不表示医院是在规避风险和转移责任。签字后，医院在治疗过程中没有按照医疗规范来做，照样要承担责任。
在本起事件中，医院依据《医疗机构管理条例》，已履行了告知义务，在其特定关系人仍明确拒绝手术情况下，一边积极说服，一边抢救治疗，做好手术准备，其做法符合现行法律规范的要求。虽然相关法规赋予医院和医生在特殊情况下的“特殊干预权”，但其行使的前提是“无法取得患者意见又没有家属或者关系人在场”，在此事件中，医院的干预权受到了患者特定关系人的明确阻碍，导致手术无法实施。据北京市卫生局组织妇产科、呼吸内科、心内科等专家进行的评审认定：孕妇就诊时病情已非常严重，医院的特殊干预权受到了患者家属明确阻碍，导致手术无法实施，最终死亡不可避免。
让人难以理解的是，事件发生后，许多人不是去谴责孕妇无良的丈夫，而是对医院的做法提出诸多质疑，指责医生的冷漠和医院的铁石心肠。许多人凭着朴素的感情，对这对母子如此死亡不能理解，他们认为救死扶伤应该是没有条件的，用不着征得患者或家属的签字同意，认为医院在违法与救死扶伤两难中选择了循规蹈矩，放任了两条生命消失后果的发生，难以逃脱道德的谴责；更有所谓的专家在没有事实依据的情况下不负责任地发表评论，认为抢救存有缺陷，无中生有地指责参与抢救的医护人员中有8人查不到资质。所有这些，令参与抢救的医护人员倍感心寒。
好在本起事件发生过程中有记者在场，有众多的患者和警察作证，有现场拍摄的录像，医院和医生才有幸避免了一场轰轰烈烈的医德批判；北京市卫生局组织的专家组也对当时的抢救过程进行了评估，认为在当时的特殊情况下，医务人员对孕妇施予了包括使用面罩氧疗、无创呼吸机、手动呼吸器、经气管插管进行有创机械通气等呼吸支持的有效救治，采取了他们力所能及的措施，不存在抢救缺陷；北京市、区两级卫生执法机构也很快通过调查为参与抢救的31名医务人员出证，确定他们均具有合法的医护资质。
尽管目前事态已渐平息，但本着客观和依法执业的精神，从维护医患双方的合法权益，共同促进和谐社会建设的角度，有必要对这一事件所涉及的有关问题予以反思。
首先，从尊重法律的层面上看，这实际是个程序正义和实体正义的问题。法律只可能规定程序正义，而不可能规定实体正义，当然程序正义应当向实体正义靠近。病人在术前签写手术同意书是一个法定程序，其目的是明确医患双方各自的权利和义务。知情同意从本质上是尊重人对自己生命的处分权，每个人都有权对自己的生命负责，任何其他的人不得侵犯。在法制社会，公民的一切活动应该以法律为准绳，任何人的行为都不能超越法律的规定。在医疗卫生领域，法律规范是保证医生实施救死扶伤人道主义义务和保障公众健康的最后一道防线，当道德和法律发生冲突时，医生的行为最终要符合法律规范的要求，这绝对没有错。这起事件只是一个特例，因为像孕妇的丈夫这种人毕竟是极个别的，他一定会为他的愚蠢和缺乏责任心而后悔，良心的十字架将让他背负终生。如果我们仅凭感情用事，以情感和道德突破法律底线，不仅是对法律的不尊重，也是对生命的不尊重，会发生更多的草菅人命的事情。试想一下，如果没有这些医疗法律规范，几名医生一商量就可决定给谁做手术的话，在市场经济的条件下会出现怎样的结果？会造成多少人间悲剧？尊重患者的知情权和选择权保护了绝大多数患者，社会和人们应多些理性。否则，仅凭感情用事，依法治国，建设法制国家只会是句空话。
其次，从人们的情感与道德的层面上看，在患者的认知存在明显谬误时，出于人们善良的情感考虑，医生似乎可以在患者或家属不签字的情况下，从其所掌握的医学知识的角度，替患者做出进行手术的选择。但这样做的后果是什么呢？众所周知，医疗风险无处不在，不仅是手术，即使是普通感冒或注射一针抗生素就有可能使貌似身强力壮的人瞬间失去生命。如果医生替危重病人行使了决定手术的权利，最终也没能挽救患者的性命，这时，法律能因为医院或医生从道德的角度为生命担起了责任而给医院或医生一个宽恕的理由吗？法律会因此放过违反法律的医院或医生吗？孕妇家属会因此放过没经过他们同意就施行手术的医院或医生吗？如果法律问责，患者家属维权，谁来保护医院？谁来保护医生？
第三，从目前医院所处的社会环境层面上看，近年来，由于医患关系紧张，一方面病人失去了对于医生的基本信任，另一方面也使得医生在治疗程序上更加谨小慎微，在遵守程序与救死扶伤两难选择之间更倾向于选择前者。通过遵守程序，医院和医生规避了一些麻烦，但过分强调程序也使患者多了一份风险。医生在开展工作时，畏手畏脚，不能大胆地全身心地投入工作，更不敢冒险开展新的医疗项目,使得医疗技术水平难以提高，更使得一些本有一线生机的危重症患者失去治疗机会，到头来，受危害最大的还是患者。因为，医疗技术水平的发展和提高是规避医疗风险的最佳途径。以前，社会风气好的时候，医生很受尊重，许多乡村医生都有过这样的经历，当他们所诊治的病人去世了，出殡的时候，家里人会专门到村医务室给医生鞠躬，感谢他们，尽管病人没有救过来，但他们认为医生是尽力了。现在的情况是怎样呢？由于医患之间缺乏最基本的信任，患者家属认为医生就该治好病人，治不好都是医生的责任，人死了就闹医院打医生。如何保护病人的生命权、被救助权和手术权，如何让医院救死扶伤而没有后顾之忧，我们应该从制度上有一系列的保障措施。当生命垂危的病人已经不能有效表达对于自己病情的处理意见，而其亲属又不能或者不愿为此承担责任和义务，应该有相应的国家担保制度，还应该建立针对类似本起事件当事人一类的流动人口的医疗救助保障机制，使病人得到最为及时有效的抢救和治疗。
第四，从进一步完善医疗法律规范上看，现行的某些医疗法律规范自身存在的缺陷，自觉不自觉地为医学的发展设置了障碍，应该引起重视。比如，所谓的医疗纠纷举证倒置，看似维护了患者的利益，但同时也进一步加剧了医患矛盾，实际上是在用法律手段逼迫医生在为患者看病的同时又要想方设法证明自己行医过程没有过错，把无处不在的医疗风险的责任全部转嫁到医生身上，结果，医院怕出官司，医生进行保护性医疗，不敢开展高风险的诊疗，其远期后果必定是扼杀医生的探索性和积极性。因为许多危重病例是要靠医生临时的“现场发挥”才能挽救生命的，扼杀医生发挥和积极性，说得严重些，实际上等于变相杀人。此外，我们目前强调医疗透明，强调患者的知情权，这无疑是正确的，但过分的透明和知情，会不会使医疗过程烦琐复杂，人为制造消极医疗和扩大医疗盲区，加剧看病难，并成为急诊急救的绊脚石！会不会使我们的急诊急救到了“宁可相信尺码，也不相信自己的脚”的荒唐程度，也值得我们反思。

广东省人民政府


广东省开办集体矿山和个体采矿审批发证管理办法
广东省人民政府


第一章　总则
第一条　为加强对集体矿山企业和个人开采矿产资源的管理，根据《中华人民共和国矿产资源法》和《广东省矿产资源开发管理暂行条例》的有关规定，制定本办法。
第二条　本省范围内的集体矿山企业和个体采矿者，必须执行本办法。
集体矿山企业，是指乡（镇）村自办、联办的，企事业单位自办或与乡（镇）村联办的属集体经济性质的采矿组织；个体采矿者，是指采矿专业户、个人合伙或个人。
第三条　矿产资源属于国家所有，地表或地下矿产资源的国家所有权，不因其依附的土地的所有权或使用权不同而改变。
对集体矿山企业和个体采矿者，实行采矿许可证制度。
第四条　县级以上（含县级，下同）人民政府的矿产资源管理委员会或政府授权行使矿产资源管理委员会职能的部门（以下统称矿管部门），负责本办法的组织实施和监督检查。

第二章　采矿范围及条件
第五条　集体矿山企业经批准可开采下列矿产：
（一）范围广、储量小、不宜大规模开采的小矿床、小矿点等零星分散资源；
（二）国营矿区范围内的边缘零星矿产（经国营矿山企业上级主管部门同意）；
（三）闭坑后可安全开采的残留矿体（须经国营矿山企业同意）；
（四）国家在一定时期内不规划建设的大宗矿种的大中型矿床的某些边缘矿段（须经省矿管部门同意）。
第六条　个体采矿者经批准可开采零星分散的矿产资源，只能用作普通建筑材料的砂石粘土以及生活自用少量矿产。
砷、汞、铀、冰洲石、光学萤石、宝石、脉金和储量集中的砂金，以及国营矿山企业矿区内的矿产，个体采矿者不得开采。
第七条　开办集体矿山应具备下列条件：
（一）有明确的开采矿种、采矿范围和相应的矿产资料；
（二）有开采计划方案；
（三）有相应的资金和效益论证依据；
（四）有安全生产的技术条件和采矿区垦复，造林植被，环境保护措施；
（五）对采出暂时不能利用的矿石、尾矿等有保护措施；
（六）有矿石加工或销售渠道。
第八条　个体采矿者应具备下列条件：
（一）有明确的采矿范围和矿种；
（二）有安全生产技术能力和环境保护措施；
（三）有矿石加工或销售渠道。
第三章　审查和审批发证
第九条　符合本办法规定的办矿条件的单位和个人，须提出办（采）矿申请报告，经矿产所在地乡（镇）人民政府签署意见，报县（市）矿管部门，由其组织同级有关部门进行审查：属乡镇矿业规划布局、办矿资格和资金的审查由乡镇企业主管部门负责；矿山建设、矿区范围、开采方
案、生产技术条件和安全措施由矿业（行业）部门负责；矿山占用土地由国土部门负责。
县（市）矿管部门组织有关部门进行审查的具体方式和程序，由县（市）人民政府确定。
第十条　办（采）矿申请报告经审查合格后，按下列规定报批：
个体采矿者，乡（镇）村办或其联办的小型集体矿山企业，由县（市）矿管部门批准；县（市）属企、事业单位自办或与乡（镇）村联办的小型集体矿山企业，报市（地）矿管部门批准；省、市（地）属企事业单位自办或与乡（镇）村联办的小型集体矿山企业，经市（地）矿管部门审
核，报省矿管部门批准；中型以上集体矿山企业，报省矿管部门批准。
省、市（地）矿管部门在批准前应征求同级有关部门意见。
第十一条　全民所有制矿山企业在本矿区范围内开办集体矿山企业，由该企业主管部门和同级财政部门审查，报同级矿管部门批准。
第十二条　矿管部门批准办（采）矿申请报告后，对集体矿山企业发给《广东省采矿许可证》，对个体采矿者发给《广东省临时采矿许可证》。
办矿者应持采矿许可证到当地国土部门、工商行政管理部门和税务部门办理有关证、照和登记手续。

第四章　采矿许可证管理
第十三条　采矿许可证由省矿产资源管理委员会统一印制，任何单位和个人不得复制、涂改、买卖、转让、租赁或抵押。
第十四条　采矿许可证的有效期限由发证的矿管部门根据实际情况确定。期满仍继续采挖的，须向原发证机关提出续期申请，经批准后到工商行政管理部门和税务部门办理登记手续。
第十五条　集体矿山企业须在领取采矿许可证之日起半年内办理工商、税务登记并投入建设或采矿。
第十六条　扩大采矿范围，改变采挖矿种，变更企业名称，个体采矿者主要当事人更换等，须向原发证机关申请换领采矿许可证并到工商行政管理部门、税务部门办理登记手续。
第十七条　遗失采矿许可证者，应声明作废，并申请补发。
第十八条　集体矿山企业和个体采矿者在领取采矿许可证时须缴交手续费，投入采矿后向矿管部门缴交矿产资源开发管理费，收费办法另行规定。
第十九条　集体矿山企业需要闭坑或中止采矿，应提前两个月（个体采矿应及时的）向原批准机关报告，按批准机关的要求做好矿区的善后工作，并向有关部门办理注销手续。
第二十条　采矿范围发生争议，由县以上矿管部门会同有关部门调解；调解不成的，报县以上人民政府裁定。

第五章　罚则
第二十一条　凡有下列行为之一者，由矿管部门会同有关部门按如下规定对责任者给予经济制裁或行政处分，触犯刑律的，由司法机关依法惩处：
（一）没有采矿许可证进行采矿的，责令其停止开采，没收矿产品非法所得，并处以一千元以下罚款；
（二）超越批准范围采矿的，责令其改正，不听劝阻的，没收其矿产品和非法所得，并处以五百元以下罚款；
（三）违反第十八、十九条规定，经劝告仍不改正的，注销其采矿许可证或处以罚款；
（四）复制、涂改采矿许可证的，处以二千元以下罚款；
（五）买卖、租赁、转让或抵押采矿许可证的，注销该采矿许可证，没收双方非法所得，并对双方分别处以非法所得百分之五十以下罚款。
罚没款项按规定上交当地财政部门。
第二十二条　矿管部门和有关主管部门违反本办法有关规定的，应追究其直接责任人责任，触犯刑律的，由司法机关依法处理。
第二十三条　当事人对处罚不服的，按《中华人民共和国矿产资源法》第四十六条规定执行。

第六章　附则
第二十四条　凡属临时性、密集在同一地段或不便划定各自采矿范围开采的个体采矿，由乡（镇）人民政府或村民委员会按本办法规定向县级矿管部门申请《广东省临时采矿许可证》，并负责组织和管理。
第二十五条　本办法施行前开办的集体矿山企业和个体采矿者，必须自本办法实施之日起六个月内，依照本办法规定重新办理审批手续，领取采矿许可证。逾期不办理者，按第二十一条（一）项规定处理。
第二十六条　本办法由省矿产资源管理委员会负责解释。
第二十七条　本办法自颁布之日起施。



1987年11月23日