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辽宁省营口市人民政府


营口市企业职工医疗社会保险暂行办法

（一九九三年五月二十七日市人民政府发布营政发[1993]27号）



第一章 总则

为使企业职工患病和因工负伤医疗有所保障，调整企业间医疗费用畸轻畸重的矛盾，控制医疗费用的不合理增长，根据国务院有关规定，结合我市情况制定本办法。
本办法适用于我市辖区内的所有全民企业和城镇集体企业、股份制企业、私营企业（含国有私营企业）、企业化管理的事业单位的全部职工（含离、退休（职人员）及外商投资企业的中方职工。
企业职工医疗社会保险的范围包括因工负重伤（含旧病复发）而形成的各种疾病和各种职业病、癌症、国家规定的烈性传染病、白血病、尿毒症、肝硬化、结核病、精神病及一次性住院医疗费在五百元以上的其它疾病。
社会保险坚持加强管理、保证医疗、社会统筹、分散负担的原则。
第二章 医疗保险基金的筹集

企业职工医疗社会保险基金本着“以支定收、略有节余”的原则统一筹集。具体标准是：企业在职职工每人每月按上年职工月平均工资总额的5。3%缴纳；离、退休（职）人员每人每月按市上年月平均离、退休费总额的25%缴纳（盖州、大石桥市和老边、鲅鱼圈区可根据本地的实际情况确定提取比例），企业在职职工和离、退休（职）人员个人，每人每月缴纳一元。
企业缴纳的医疗社会保险基金从原医疗费用开支渠道列支，于每月十五日前由银行代为扣缴，个人缴纳的费用由企业在职工工资和离、退费中逐月扣缴。
企业职工医疗社会保险基金要专户存储、专款专用，所得利息转入医疗社会保险基金。
企业职工医疗社会保险基金要按时缴纳，对逾期缴纳的，按日加收欠缴额5‰的滞纳金从企业自有资金中支付，转入医疗社会保险基金。
社会保险公司可按企业职工医疗社会保险基金总额的1%提取管理服务费。企业职工医疗社会保险基金和管理服务费，免征税、费（金）。
企业职工医疗社会保险基金需要调整时，由市社会保险基金委员会提出意见，报经市政府批准后执行。
第三章

企业职工医疗费用，由企业职工医疗社会保险基金和职工个人按比例负担。
职工因工负重伤或患职业病的，其医疗费由企业职工医疗社会保险基金按100%支付；职工患有癌症、白血病、尿毒症、肝硬化、结核病、精神病和国家规定的烈属传染病的，其医疗费由企业职工医疗社会保险基金支付95%，职工个人负担5%。
职工患有一次性住院医疗费在五百元以上的其它疾病，其医疗费由企业职工医疗社会保险基金支付90%，职工个人负担10%。
因病需做器官移植的，其费用由企业职工医疗社会保险基金支付80%，职工个人（含离、退休（职）人员）负担20%。
职工患病住院治疗期间确需使用X线电子计算机体断层摄影（即CT）、发射计算机断层仪（即ECT）、磁共振成象（即MKI）、震波碎石等现代化高新仪器的检查、治疗、手术的、需经定点医院主治医师书面建议和该院医政科签署意见后，方可进行检查治疗（紧急处理除外）。新时期检查治疗的，个人负担20%，其中检查结果为阳性指征者，个人负担10%，确诊为癌症患者，其检查费100%由企业职工医疗社会保险基金支付。
离休人员，个人不负担医疗费。其医疗社会保险基金支付比例以外的差额部分，由企业按政策规定给予足额补差。
本办法规定的企业职工医疗社会保险范围以外的医疗费，仍由企业直接支付。
下列医疗费用不属于企业职工医疗社会保险基金支付范围：
未在定点医院治疗的医疗费或自购药品的费用；
国家规定的自费药品的费用（因抢救危重病人必须使用自费药品的除外）；
经医院诊定应出院而拒不出院期间的医疗费用；
出国期间在国外治疗的医疗费；
因酗酒、打架斗殴、吸毒嫖娼、畏罪自杀以及其它违法行为等原因发生的医疗费；
私自涂改药费收据的医疗费。
第十九条 职工因负担医疗费而发生生活困难的，由企业按生活困难补助标准给予补助。

第四章

市社会保险基金委员会办公室（设在劳动局）负责本办法的贯彻实施。
社会保险公司负责企业职工医疗社会保险基金的收缴、管理和支付等业务工作。基金的管理和使用受市社会保险基金委员会监督。
企业职工患病医疗实行定点医疗和转院审批制度。企业职工患病的，必须到定点医院治疗，如须转院治疗的，要按规定的转院程序到定点医院办理（个别疑难重症如再需转院，须经该院出据证明报市社会保险公司同意后方可转院）。
各企业要在经市社会保险基金委员会办公室审定的定点医院中，根据职工工作地点和家庭住址，就近选定一至二家医院做为职工本人的医疗定点医院。
职工患病医疗实行医疗卡就医制度。企业职工患病就医时，医疗费先由企业垫付，凭市劳动行政部门统一负责制、社会保险公司核发的“企业职工医疗社会保险统筹基金拨会审批表”，经社会保险公司按“企业职工参加医疗社会保险统筹名单”审核后输拨会手续。
社会保险公司要与企业和定点医院密切合作，签定合同，规定各自的权利、义务和责任，加强门诊、入院、出院、转院、处方、投药、检验等五一节的管理，以保证本办法的贯彻实施。
建立监督检查和奖惩制度。市社会保险基金委员会办公室，要按照定点医院的资格审查标准来确定企业职工医疗定点医院，并定期或不定期的组织专兼职“企业职工医疗保险监督员”对定点医院进行监督检查；定点医院要加强内部管理，严守各有关规定。
社会保险公司要根据医疗保险范围规定的病种医疗的日平均费用和人均住院日，对定点医院实行监督和目标管理，对完成目标好的医院给予奖励；对完不成目标而发生医疗费超支的费用，按双方合同规定处理。
定点医院违反合同及本办法的有关规定并坚持不改的，社会保险公司或企业有权提出意见，经市社会保险基金委员会办公室调查核实后，撤消其定点医院资格。
附则
本办法由市劳动局负责解释，并制定细则。
本办法自一九九三年六月一日起施行。
　　【内容提要】： 随着现代经济社会的发展，各类工伤事故案件也是频频发生。案件数量的增多，也导致了案件类型开始多样化，这类案件中不是仅有单纯的一个劳动法律，有的同时还涉及到第三者责任人在内的双重或多重法律关系。对多重法律关系而言，受损害劳动者如何救济，竞合的赔偿请求权间如何选择，在目前的法学理论上是众说纷纭，在司法实践中也因法律规定不明，各地法院的实际处理也是不相统一。本文试图从工伤保险赔偿及人身损害赔偿竞合的案件类型及特征、两种请求权的法学理论基础、我国相关法律的历史沿革等方面进行研究，结合法律事务，提出两种请求权竞合时应可以同时行使的结论。


　　　一、工伤保险赔偿与人身损害赔偿竞合案件的基本情况

　　随着现在经济社会的发展，越来越多的劳动者因工伤事故遭受了人身损害，有因工作性质、工作环境等致害性因素造成的职业病等事故，更有一些因为造成第三者的故意或过失侵权行为而造成的损害事故。以广东省佛山市的统计数据来看，佛山市2003年发生工伤事故为1.5万件，2004年升至1.9万件，2005年又升至2.2 万件。在这些工伤案件中，其中相当一部分是因第三人的侵权行为而造成工伤，例如，上下班途中、出差期间遭遇道路交通事故、工作期间因第三人的犯罪行为而受伤等等。据统计，该类情况约占全部工伤事故的15%左右，其中大部分因道路交通事故而造成工伤。可见，“如何解决劳动灾害救济问题乃成为现代法律之重要课题”。然而遗憾的是，我国现有法律对于因工伤事故给劳动者造成的损害如何救济未作任何规定。对于因第三者侵权又同时构成工伤事故的人身损害赔偿纠纷，因在法律适用上存在相对不确定性、不统一性，特别是赔偿主体的多样化、复杂化，使得劳动者在选择救济方式及赔偿主体时各有不同，乃至造成各地法院在处理此类竞合案件时，处理结果也不相统一，一方面严重损害了司法判决的严肃性和统一性，另一方面给劳动者在请求救济时也造成了困难，甚至损害了其利益。

　　二、赔偿请求权竞合时法律适用的困境

　　案例：李某是乐安县供电公司的一位老职工，2008年2月13日15时，因雪灾李某根据县供电公司工作安排急需前往某乡镇进行电力抢修，于是自驾摩托车后载同事张某一同前往，行至增田镇农贸市场路段时与刘某驾驶的摩托车发生交通事故，致使李某受伤，先后二次住院共计70天，用去医疗费28056.12元。李某受伤经劳动和社会保障局认定为工伤并经市劳动鉴定委员会鉴定，其伤势为八级残疾。李某多次找县供电公司要求按工伤进行赔偿，但县供电公司以李某已获得交通事故损害赔偿为由拒绝赔偿。为此，李某于2010年5月27日向县劳动仲裁委员会申请仲裁，仲裁委员会作出不予受理案件通知书。因此李某依法提起诉讼，要求县供电公司按照工伤保险待遇赔付李某医疗等费用72756.12元。

　　关于此案的处理有两种意见，第一种意见认为，李某因工受伤是事实，但也是因交通事故受的伤，本案存在二种法律关系，所以根据法律规定，李某应该先按交通事故法律关系进行赔偿，不足部分再进行工伤保险赔偿。第二种意见认为，李某同时享有工伤保险请求权与人身损害赔偿请求权。两种请求权李某可以并行行使。即李某可以兼得道路交通事故损害赔偿金和工伤保险赔偿金。在本案中，李某属于工伤，县供电公司应当按照工伤保险待遇赔付李某医疗等费用。

　　可见，在工伤保险赔偿与其他人身损害赔偿发生竞合时，在进行相应法律适用的司法实践中，主要存在以下两个困难：第一，从程序层面方面而言，受害人能否同时选择两种不同赔偿请求权的诉讼，即在选择其中一种赔偿请求按的诉讼后，能否再选择另一种请求权再行诉讼？法院能否受理第二个诉讼，或是以“一事不再理”为由而不予受理。 第二，从实体层面而言，受害人选择两种赔偿请求权诉讼时，在实体上能否支持其基于两种请求权的合理赔偿项目，即能否同时获得双份赔偿？其相应的诉讼请求是得以全部获得支持还是其仅得在前一诉讼未提起诉讼或者未被全额赔偿的范围内获得支持？

　　三、相关国际立法规定及我国立法历史沿革

　　关于工伤保险赔偿请求权和普通人身损害赔偿请求权之间的关系的立法模式,目前国际上主要有四种模式，分别是替代模式、选择模式、兼得模式、补充模式。(一)取代模式。在此种模式下，雇员遭受工伤事故后，只能请求工伤保险给付，不得依据侵权行为法的规定，向加害人请求侵权损害赔偿。但是侵权责任的排除并非绝对的，而是相对的。简言之，即侵权责任排除，仅仅适用特定的加害人(此时的加害人包括了雇主和受雇于同一单位的其他雇员而不包括其他第三人)，特定事故类型(意外事故、职业病或上下班交通事故)，特定损害(限于人身损害)以及特定意外事故发生原因。采取此种制度的国家有西德、法国、瑞士、南非、挪威等国 。(二)选择模式(即择一模式)。即受害雇员可在侵权行为损害赔偿与工伤保险给付之间，选择其中一种(我国合同法第一百二十二条也是如此规定)。英国和其他英联邦国家早期的雇员赔偿法曾经一度采用此种模式，但后来均已被废除 。(三)兼得模式。系指允许受害雇员接受侵权行为法上的赔偿救济，同时接受工伤保险给付，即获得双份利益。采用此种模式的国家，最主要为英国。(四)补充模式。采用此种模式的国家主要是日本、智利以及北欧等国。在此种模式下，受害雇工对于侵权损害赔偿和工伤保险均可主张，但全部所得不得超过其实际所受损害的一定比例。

　　关于我国目前采取何种模式，由于目前没有法律予以明确，在法学理论界一般也无定论。不过笔者认为，从我国立法的历史沿革来分析，我国的立法一直以来都是支持兼得模式的。一般认为，我国的工伤保险赔偿制度大体上经历了三个阶段：20世纪50年代左右,我国实行工伤保险赔偿实行单一原则,即职工发生工伤只能请求劳动保险救济，没有侵权责任救济的有关规定；1996年后,我国开始实行侵权责任代替工伤赔偿责任的取代原则，与民事赔偿在先、工伤保险补充侵权的竞合救济原则；2004年1月1日，我国颁布了《工伤保险条例》，规定了中华人民共和国境内的各类企业的职工和个体工伤户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。其未对第三人侵权造成工伤的情形做明确规定，但也没有未对第三人侵权造成的工伤赔偿问题进行回避。在颁布《工伤保险条例》的同时，对于因第三人侵权造成的工伤赔偿问题，国务院法制办、劳动社会保障部与最高人民法院经多次协商，决定将此问题交由最高人民法院通过出台司法解释的方法进行解决。最高人民法院随后出台《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，对因第三人侵权造成的工伤赔偿问题作了较为详细的规定。其第十二条第一款规定：“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理”。第二款规定：“因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持”。

　　另一方面，虽然我国现行法律自始没有对两种请求权发生竞合时如何适用法律进行专门的、统一的明确规定，从我国关于工伤保险赔偿的各相关法律规定来看，零散分布于各个时期不同法律文件中的关于二者发生竞合时如何处理的规定及沿革，最终基本上统一于有条件的兼得模式之下。1996年劳动部颁布的《企业职工工伤保险试行办法》（劳部发[1996]266号文）第二十八条规定：“由于交通事故引起的工伤，应当首先按照《道路交通事故处理办法》及有关规定处理。交通事故赔偿已给付了的部分，企业或者工伤保险经办机构不再支付，而且规定企业或者工伤保险经办机构先期垫付有关费用的，职工或其亲属获得交通事故赔偿后应当予以偿还。但交通事故赔偿给付的死亡补偿费或者残疾生活补助费低于工伤保险的一次性工亡补助金或者一次性伤残补助金的，由企业或者工伤保险经办机构补足差额部分。”该规定实质上主张因第三人侵权引起的工伤不能获得双重赔偿。其后，2002年我国颁布实施的《中华人民共和国职业病防治法》第52条规定：职业病病人除依法享有工伤社会保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。同年颁布的《安全生产法》第48条也规定：因生产安全受到损失的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。该规定明确提出工伤职工除依法享有工伤保险外，还能享有民事侵权赔偿请求权。上述《职业病防治法》、《安全生产法》所规定的“双重赔偿”虽然与本文所讲的工伤保险赔付与民事侵权损害赔偿“双重赔偿”在内涵与外延上均有所区别，但从立法的发展观上看，则体现了工伤保险赔付与民事侵权损害赔偿“可双重赔偿”的立法意图。2004年1月1日始开始施行的国务院颁布的《工伤保险条例》，明确取消了关于“取得了交通事故赔偿，就不再支付相应工伤待遇” 的相关规定 。笔者认为既然法律明确取消了禁止双重赔偿的规定，其实质就是允许工伤职工获得双重赔偿。劳动者可以既依《工伤保险条例》的规定享受工伤保险待遇，又依《道路交通安全法》和《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 的规定获得交通事故损害赔偿。2004年5月1日起施行的最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条第一款则进一步规定：“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理”。第二款规定：“因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持”。上述规定的第一款是规范劳动者与用人单位之间的工伤保险关系，因此发生争议的应当按照《工伤条例》的规定处理。另外，该规定从另一个角度明确了发生工伤的职工不能向用人单位提出人身损害赔偿，只能按照《工伤条例》的规定向用人单位要求工伤保险待遇，不能再以人身损害请求用人单位承担民事赔偿。第二款是规范用人单位以外的侵权第三人与被侵害职工之间的民事法律关系，非常明确地规定劳动者向第三人提起人身损害赔偿应当支持。所以，当工伤事故与第三人侵权发生竞合，受害职工可以分别依照不同的法律获得救济。第十二条第二款规定：“因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持”。该款延续了《安全生产法》、《中华人民共和国职业病防治法》的立法思路，明确规定因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害的，劳动者可请求第三人承担赔偿责任。该条款成为受害职工得到双重赔偿的重要法律依据。对此，最高人民法院关于《人身损害赔偿若干问题的解释》的新闻发布会上，黄松有副院长在答记者问中也讲到“如果劳动者遭受工伤，是由于第三人的侵权行为造成，第三人不能免除民事赔偿责任。例如职工因工出差遭遇交通事故，工伤职工虽依法享受工伤保险待遇，但对交通肇事负有责任的第三人仍应当承担民事赔偿责任。”

　　可见，我国现行立法虽未直接明确工伤保险赔偿与其他一般人身损害赔偿竞合时的处理方式，但从立法思路来看，应该默许的支持兼得模式的。即在工伤保险赔偿与其他形式的人身损害赔偿发生竞合的情况下，无论是从程序法上，还是实体法上，受害者在通过一般民事侵权法获得民事损害赔偿后，仍然有权依照《工伤保险条例》的规定享受相应的工伤保险待遇。

　　四、两种请求权竞合时的处理

　　笔者认为两种请求权竞合时，应许可受损害的劳动者可以行使两种请求权并获得合法支持。原因主要有：

　　一、工伤保险请求权与人身损害赔偿请求权均是原告的合法权利，两者请求权分属不同性质的法律规定。工伤保险请求权是基于《劳动法》和《工伤保险条例》等行政性质的法规而享有的一种工伤保险请求权，该请求权实质是国家对劳动者劳动权益的社会保障措施，目的是将工伤损害负担社会化，实现对劳动者利益的充分保护和补偿。人身损害赔偿请求权是基于侵权行为致人损害而获得的损害赔偿请求权，不具有社会保障和补偿属性，其法律依据的是《民法通则》、《道路交通安全法》等民事法律规定。两种权利属性不同，法律也没有做出禁止同时行使两种权利的规定，为此，就应当允许伤者可以同时行使两种请求权获得双倍赔偿。

　　二、依据最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，两种请求权并不冲突、排斥，而是属于并列并存的关系。该解释第十二条规定“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。”该条规定的第一款和第二款同时肯定了两种请求权，两款属于并列关系，不存在排斥关系。为此，应允许行使两种请求权获得双倍赔偿。

　　三、从法理来讲，人身损害应可以获得保险赔偿请求权和人身损害赔偿请求权。依据《保险法》第四十六条的规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故，在获得保险金后，仍有权向第三者请求赔偿”，虽然工伤保险不适用《保险法》的规定，但可以看出我国法律其实是支持人身损害获得双倍赔偿的。这是因为人身损害区别于财产损害的特殊性，即人的生命和身体是无法确定其价值的，是不能用经济利益衡量的，金钱上的给付仅仅是对伤者或其家属物质上和精神的一种补偿，而财产损害却正是以经济价值来衡量确定的，为此财产保险合同，保险公司在给付保险金后享有追偿权，而人身保险合同中，保险公司不享有追偿权，伤者同时享有保险金请求权和人身损害赔偿请求权。同理，伤者可以基于工伤保险请求权和人身损害赔偿请求权获得双倍赔偿。

　　当然也有论者认为兼得模式“让受害者获得不当利益，对现有劳动法律法规冲击巨大，损害了法律的权威性”。笔者不敢苟同。原因是兼得模式受害者不可能获得不当利益。所谓不当利益，通说是利益的取得没有法律根据。而兼得模式中的受害者取得两份利益均有法律支持。可能有论者认为兼得模式是一个损害结果获得了两份利益，因此超出的一份利益即是不当利益。这种认识有失偏颇，既没顾及到人身的“无价性”，单份模式难以完全补偿，更没注意到受害雇工同样是两份付出，而非单份付出。因为工伤保险费是劳动力成本的组成部分，虽然缴费的是雇主，但系从雇员工资转移支付的，缴纳工伤保险费的同时，出于成本考虑，必然相应减少雇员的劳动报酬，实际付出的依然是雇员。再说雇员如果从他处获益并不加重雇主负担，又有何害?原因二是单纯的工伤取代模式，不仅不利于保护受害人，如果让侵权人不承担责任，只会加剧侵权行为发生，不利与强化安全生产;如果让工伤保险机构承担工伤保险后，向侵权人追偿，既有违保险法人身保险金不得代位求偿原则 ，也有违专属于人身之债不得转让的债的转让理论。同时，雇员两份付出，仅取得一份利益，且工伤保险实际也远远低于侵权损害赔偿，这样雇员付出工伤保险费的结果，如果倒损害其利益，这时工伤保险的社会保障性在哪里?还有谁愿意参加工伤保险?这样的结果，既无公平可言，也不利于推行工伤保险，化解工业责任风险。至于兼得模式对现有劳动法律和法规冲击巨大之说，无从谈起。

　　五、结论

　　在司法实践中，应当按照分别按照《工伤保险条例》的规定以及《民法通则》关于民事侵权赔偿的规定分别判令工伤单位和直接侵权人向受伤的劳动者支付相应的工伤待遇和损害赔偿金，即允许劳动者获得双重赔偿。同时，在我国对劳动保护相关法律进行立法与修改时，笔者建议通过明确的专门法律条款对上述问题进行专章规定，从而为受伤劳动者合法权益的保障提供更为有利的法律依据。

　　
注释

1.统计数据来源：佛山中院民一庭著《关于工伤赔偿与其他人身损害赔偿竞合情形下若干法律问题的调研》一文，载于http://china.findlaw.cn。

2.王泽鉴：《民法学说与判例研究》(第三册) ，中国政法大学出版社1998年版第275页。

3.王泽鉴《民法学说与判例研究》第三册第293页，中国政法大学出版社出版。